В современном мире сосуществуют две принципиально различные модели отношения к ошибкам:
• неудача – органичная часть любого процесса развития;
• неудача – случайность, которая бросает тень на того, кто ее допустил.
Соответственно, разнятся и выводы, которые делают приверженцы этих различных систем. Если в первом случае каждая ошибка становится предметом изучения, из нее извлекают уроки, которые распространяются среди всех вовлеченных в процессы лиц, то во втором – ошибки замалчивают, скрывают, за них наказывают и продолжают действовать так, будто эта досадная случайность не имеет шанса повториться.
Яркими примерами этих двух систем являются, с одной стороны, авиация и наука, с другой – здравоохранение и судебная система.
Об эффективности подходов позволяет судить статистика, которую можно найти в открытых источниках.
В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50 %). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007 %).
Совершенно иная картина в здравоохранении: в том же 2013 году в результате предотвратимых медицинских ошибок (неверная диагностика, ошибки в назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций) погибли более чем 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. Пациентов, которые страдают (но не умирают) от таких ошибок, в десять раз больше.